Wegeunfall-Fragebogen

Aktenzeichen:

Name:

Betrieb/Unternehmen:

Unfall vom:

Geb.-Dat.:

*) Bei Unfällen von Kindern in Kindergärten, Schülern oder Studierenden gelten die auf Arbeitnehmer bezogenen Begriffe
sinngemäß (z. B. Arbeitsstätte = Kindergarten, Schule, Hochschule oder Ort der Schul- bzw. Hochschulveranstaltung).

1. Zeitpunkt und Ort des Unfalls

1.1 Wann hat der Versicherte den Unfall erlitten?

Tag

Monat

Stunde

Minute

1.2 Wo hat sich der Unfall ereignet? (Bitte genaue Orts- und Straßenangaben.)

1.3 Weitere Angaben zur Unfallstelle:

Der Unfall ereignete sich	auf dem Gehweg auf der Fahrbahn Sonstiges:	innerhalb außerhalb	} der geschlossenen Ortschaft.
		innerhalb außerhalb	} des von dem/der Verletzten bewohnten Gebäudes.

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2. Ausgangspunkt und Ziel des Weges

2.1 Woher kam sie/er, als der Unfall geschah? (Bitte immer die genaue Anschrift angeben.)

Ausgangspunkt am Unfalltag:

Arbeitsstätte*):

Wohnung:

sonstiger:

2.2 Wohin wollte sie/er? (Bitte geben Sie die genaue Bezeichnung und Anschrift an.)

2.3 Bei Unfall auf dem Weg zur Arbeitsstätte:

Beginn des Weges um:

Stunde

Minute

Arbeitsbeginn am Unfalltag um:

Stunde

Minute

2.4 Bei Unfall auf dem Weg von der Arbeitsstätte:	Verlassen der Arbeitsstätte um: Stunde Minute Arbeitsende am Unfalltag um: Stunde Minute
2.5 Ereignete sich der Unfall während einer Arbeitspause?	Nein Ja. Dauer der Pause: von bis

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2.6.1 Welchen Weg nimmt sie/er üblicherweise von der Wohnung zur Arbeitsstätte und umgekehrt? (Bitte machen Sie genaue Orts- und Straßenangaben.)	Üblicher Weg:
2.6.2 Wie lang ist der übliche Weg?	Stunden Minute km
2.7 Ist sie/er am Unfalltag vom üblichen Weg abgewichen?	Nein Ja, folgenden Weg hat sie/er zurückgelegt:
2.8 War der tatsächlich zurückgelegte Weg länger?	Nein Ja. um ca. km und ca. länger.

2.9 Warum hat sie/er am Unfalltag einen abweichenden Weg gewählt?
2.10 Hat sie/er Personen/Stellen aufgesucht oder aufsuchen wollen?	Nein Ja, folgende: von bis
2.11.1 Welches Verkehrsmittel benutzt sie/er üblicherweise?	Wie üblich: (z. B. Auto, Bahn, keines [zu Fuß])
2.11.2 Welches Verkehrsmittel hat sie/er am Unfalltag benutzt?	Am Unfalltag: (z. B. Auto, Bahn, keines [zu Fuß])

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2.12 Gibt es Augenzeugen des Unfalls?	Nein Ja (Bitte geben Sie Namen und Anschrift an.):
2.13 Wer ist zuerst zur Unfallstelle gekommen? (Bitte geben Sie Namen und Anschrift an.)
2.14 Hat jemand erste Hilfe geleistet?	Nein Ja (Bitte geben Sie Namen und Anschrift an.):

3. Unfallbeteiligte/Fremdumstände

3.1 War an dem Unfall ein anderes Fahrzeug beteiligt?

Nein

Ja:

Das von d. Verletzten gesteuerte Fahrzeug ist hier nicht einzutragen

	1. Fahrzeug	2. Fahrzeug
Art des Fahrzeuges
Polizeiliches Kennzeichen und Nationalität
Name und Anschrift des Halters
Name und Anschrift des Fahrers
Name und Anschrift der Haftpflichtversicherung
Vers.-Schein-Nr.

3.2 War der Unfall auf Schnee, Glatteis, schadhafte Wege- oder Straßenverhältnisse zurückzuführen? Wen trifft ggf. die Verkehrssicherungspflicht an?	Nein Ja, Verkehrssicherungspflichtige(r):
3.3 Wurde der Unfall durch ein Tier verursacht? Wer ist ggf. der Tierhalter?	Nein Ja, Tierhalter: Bitte geben Sie auch die Versicherung und die Versicherungsnummer des Tierhalters, soweit bekannt, an. Versicherung des Tierhalters: Versicherungsnummer:
3.4 War sonst jemand an dem Unfall beteiligt?	Nein Ja:

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3.5 Wurden Feststellungen durch die Polizei oder andere Behörden getroffen?

Nein

Ja, von:

unter Aktenzeichen:

4. Sonstiges

4.1 Auf wessen Angaben beruhen Ihre Antworten zu den Fragen 1.1 bis 2.14?

Auf Angaben d. Verletzten

Auf Angaben von:

4.2 Hat d. Verletzte die Arbeit wieder aufgenommen?

Unbekannt, d. Verletzte ist nicht mehr bei uns beschäftigt

Nein

Ja, am:

5. Wir bitten Sie um eine Skizze oder eine Kartenkopie, aus der ersichtlich sind:

die Arbeitsstätte (Kennzeichnung: A)
die Wohnung des/der Verletzten (Kennzeichnung: W)
die übliche Wegstrecke zwischen der Arbeitsstätte und der Wohnung (Kennzeichnung: - - - - - )
der Weg, den d. Verletzte am Unfalltag genommen hat (Kennzeichnung: _____)
Unfallstelle (Kennzeichnung: X)

Hier Skizze oder Kartenkopie einkleben bzw. zeichnen

Ort, Datum

Unterschrift des Arbeitnehmers

erhalten am:

Ort, Datum

Unterschrift des Arbeitgebers

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